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实施循证医学原理教育提示
2014-09-22 09:54  

 

一、概念

循证医学(英语:Evidence-based medicine,缩写为EBM),意为遵循证据的医学,又称实证医学,港台地区也译为证据医学。其核心思想是医疗决策(即病人的处理,治疗指南和医疗政策的制定等)应在现有的最好的临床研究依据基础上作出,同时也重视结合个人的临床经验。循证医学不同于传统医学。传统医学是以经验医学为主,即根据非实验性的临床经验、临床资料和对疾病基础知识的理解来诊治病人。循证医学并非要取代临床技能、临床经验、临床资料和医学专业知识,它只是强调任何医疗决策应建立在最佳科学研究证据基础上。

循证医学创始人之一David Sackett教授在2000年新版怎样实践和讲授循证医学中,再次定义循证医学为慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据,同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验,考虑病人的价值和愿望,将三者完美地结合制定出病人的治疗措施

二、循证医学的目的

循证医学的目的是解决临床问题,包括发病与危险因素认识与预防疾病;疾病的早期诊断提高诊断的准确性;疾病的正确合理治疗应用有疗效的措施;疾病预后的判断改善预后,提高生存质量。促进合理用药和促进卫生管理及决策科学化。

三、循证医学的核心

循证医学的核心思想是在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际状况和意愿三者相结合。

循证医学规定了临床医学的“三原则”:①以当前可得最佳证据为决策依据;②以医生的专业知识为技术保证;③以患者的利益和需求为医疗的最高目标。

循证医学规定了临床医学实践过程的五个程式或步骤: ①提出一个或数个拟解决的并且有解决可能性的问题;② 检索证据;③ 评价证据; ④应用证据; ⑤ 后效评价。

四、循证医学中的证据

证据是循证医学的基石,遵循证据是循证医学的本质所在。临床研究者和应用者应尽可能提供和应用当前最可靠的临床研究证据是循证医学的关键。循证医学中的证据,主要指临床人体研究的证据,包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等方面的研究。

循证医学对最佳证据进行了确切定义,所谓最佳临床研究证据,在防治性研究,产生于最少选择性偏倚、实施偏倚、测量性偏倚及减员偏倚的高质量随机对照试验,在诊断性试验,产生于与金标准(参考标准)进行盲法对照、有适当纳入对象的研究,在预后研究和病因学研究,产生于严格控制偏倚因素的对照研究,包括可能的随机对照试验、高质量的队列研究以及基础研究。

最佳证据需要随着科学技术的发展而不断更新。

临床证据主要来自大样本的随机对照临床试验

(randomizedcontrolledtrialRCT)和系统性评价(systematicreview)或荟萃分析(meta-analysis)

治疗研究依据按质量和可靠程度大体可分为以下五级(可靠性依次降低):

一级:按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价或Meta分析(荟萃分析)。

二级:单个的样本量足够的随机对照试验结果。

三级:设有对照组但未用随机方法分组的研究。

四级:无对照的系列病例观察,其可靠性较上述两种降低。

五级:专家意见。

在没有上述等级证据资料的情况下,可依此使用其他级别的证据作为参考依据,但应明确其可靠性依此降低,当以后出现更高级别的证据时就应尽快使用。

非治疗性的研究依据(病因、诊断和预后等)则不一定强调随机对照试验。

五、实施循证医学的条件

最佳的科研证据,高素质的临床医生,临床流行病学的基础,现代的医疗措施。

六、循证医学对临床医学的影响

促进临床医疗决策科学化与临床医学发展;

促进临床医生业务素质的提高,紧跟科学发展水平;

发展临床难题,促进临床与临床流行病学科学研究;

促进临床教学培训水平的提高,培训素质良好的人才;

提供可靠的科学信息,有利于卫生政策决策科学化;

有利于患者本身的信息检索,监督医疗、保障自身权益。

七、循证医学原理教育提示

(一)观念层面的教育---认知

循证医学的核心思想提示我们在医学实践中必须遵循科学的原则和依据,而不能仅凭过时的、不完善的医学理论或相对狭隘的临床经验办事,否则将会影响临床医疗实践、医学教育质量和科研水平的提高。

循证医学不是用于解决某一个具体问题的方法或技术,而是临床医学的实践模式和思想方法论,是一种先进的临床医学模式。为了实践这种模式,必须有多学科的交叉,才能获得最佳证据并不断完善和更新,才能达到一切为了患者利益和人民健康的崇高目的。

循证医学强调证据,可以促进学生致力于构建以证据为基础的医疗行为模式,并与个人经验和患者实际情况相结合,不断提升自己的职业发展水平。

(二)方法层面的教育---践行

循证医学规定的临床医学实践过程的五个程式或步骤,提示我们必须注重培养学生的三种能力:信息获取及加工能力,批判性思维能力,知识技能综合应用能力。

从这个意义上看,教师实施循证医学原理教育,应注重指导学生学会学习,授人以渔,支持学生实现知识的自我更新,养成积极而独立地获取和运用新知识、新方法的意识与能力。特别要求学生学习掌握文献检索方法,能利用非常有限的精力和时间,快速找到经过实证的研究精华,获得有用的证据。

 

 

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