程伯基

(北京大学医学部 ,北京 　100083)

 

1 医学教育标准的概况

在当前各种类型的教育中，唯独医学教育制定了全球性的教育标准。目前相关组织正在推动这个标准在世界的贯彻、执行。

1. 1 医学教育标准就是对医学教育质量的规定

从物质生产来讲，要区分产品质量的好坏、高低，需要一个判定标准。这个标准可分为两类：一类是对产品规格(即结果)的规定，另一类是对生产过程的规定。医学教育标准也有两种，一种是规定医学教育培养的人才达到什么规格，这是结果的标准。另一种是规范教育教学的过程，这是过程的标准。

1. 2 两个医学教育标准

一是世界医学教育联合会(World Federation for Medical Education , WFME) 制定的 《医学教育全球标准》 ( Global Standards in Medical Education) 。它包括了医学教育统一体的 3 个阶段的标准：本科的医学教育、 研究生(或者毕业后)的医学教育和继续职业发展 (即继续医学教育发展) 的医学教育。WFME制定3 个阶段的医学教育标准，目的是提高医学人才培养的质量，适应医疗卫生的改革以及人民日益增长的需求，推动社会的发展和进步。2003 年 3 月在哥本哈根召开的全世界的医学教育大会通过了这 3 个标准。“医学教育全球标准” 是对办学和教育过程进行规范，它很明确地要求每一个学校、每一个地区，每一个国家的医学专业的毕业生应该在知识、技能、态度(或素质)方面达到其要求的标准、规格。达到这个标准以后，要实现 3 个目标：一是学生能够在上级医师的指导下，安全有效的进行医疗、 卫生保健服务工作；二是为他今后在医学某一领域的继续深造打下基础；三是为他今后的终生学习创造条件。从这一点看，这个标准对结果也是有明确的要求的。要达到这个标准，一定要做到严格的质量保证，要把内部的自我评估和外部的认证结合起来，形成一种机制、体系，保证培养出来的人才是可以衡量和考核的。因为培养过程的规范，使医学教育可以在合理规范的轨道上运行，从而保证质量。

另一个标准是国际医学教育研究所 ( The Institute for International Medical Education , IIME)在美国纽约中华医学基金会(China Medical Board , CMB)支持下制定的 《全球医学教育最基本要求》( Global Minimum Essential Requirements , GMER) 。这个标准列出了 7 个大项，60 条，明确的规定了对医学生培养的具体要求。学生毕业时通过考核判断是否达到要求。去年（2003年），国内有 8 所院校接受了中华医学教育基金会(CMB)的考核。CMB 请美国的国家医学考试委员会根据 GMER 命题，对 8 个学校的学生进行考试，除笔试(MCQ)以外，还在标准病人、模拟病人身上进行临床能力的考试。IIME标准的重点是衡量医学教育的“产品”是否符合要求。

1. 3 执行医学教育标准要坚持 “三结合”

有了规范过程的标准和产品规格的标准，应该考虑如何在中国的医学教育中应用这 2 个国际标准，搞好医学教育，提高医学人才培养质量。执行这 2 个标准要做到 3 个结合：

第一，全球标准要和国情结合，旨在提高医学教育的质量。现在教育部有 1 个课题组正在进行全球医学教育标准的本土化研究，制定中国自己的医学教育的标准。中国的医学教育要实现国际化，要与国际接轨，医学教育的标准就应该以世界的标准作为基础，同时要有中国的特色，如我们的标准中“知识”项目里就应该有传统医学的要求。

第二，规范过程的标准和考核结果的标准结合，全面执行标准。

第三，在执行标准的过程中，要把内部的评估与外部的认证结合起来，建立严格的可信的质量保证机制，使整个医学教育在保证质量的、规范的轨道上运行。

2 执行标准要掌握的几个要点

2. 1 充分认识医学教育的精英属性

近年来，我们一直谈医学教育是精英教育，要培养负责发展中国的医疗卫生事业或者是卫生保健事业的人才。世界各国的医学教育(包括最不发达的非洲地区)，政府都严格控制医学教育招生规模，因为医学关注的是人的健康和生命的安全。医学教育精英教育的属性决定了医学教育投入最大，学制最长，生源质量最高。国外的医学院校招生不仅要考试，还要面试，如果仅仅考试成绩很好，面试不行，不能录取。这种精英属性，我们要高度重视。为此必须解决 2 个问题：一是把优秀的生源吸引到医学院校来。现在社会对医生的重要性还不够了解。过去由于经济建设发展生产的需要，我国高等教育长期是工科主导。现在不只是发展经济，强调社会的全面发展、协调发展、可持续发展、以人为本，因此医学的地位在提高，客观上也要求进一步提高医学生的质量。二是在认识医学教育的精英属性以后，医学教育要自觉抵制一切不利于实施精英教育的作法。现在有些地方的医学院校，临床医学专业1 年招2000 名学生，师生比 1∶ 30 多，我们不能想象这样的医学教育怎么进行，将来的学生临床学习的条件怎么保证。

2. 2 明确定位

《医学教育全球标准》 第一条就是办学的宗旨和办学目标是什么。要明确宗旨和目标，就必须要解决定位的问题。过去每个学校的定位都一样，我比较过好几个学校的教学计划，大同小异，都是培养高级的医学专门人才。如果说高级的医学专门人才是指毕业后经过他自己的努力成为高级的医学专门人才是可以的。但毕业时不可能是高级的专门人才，他仅仅是一个很初级的医生。所以目标的定位一定要准确，这对学校办学至关重要。美国的医学院校都很明确。例如，哈佛是要培养医学科学家的后备人才，夏威夷大学医学院是培养以社区保健为主的医学人才。这 2 种目标定位在教育的理念上就有差别，对教学过程的影响不一样，学校的特色也就自然形成。我们不排除哈佛大学培养出来的学生将来从事非常一般的医疗工作，也不排除一个办学时间不长的地方医科院校培养的学生成为大的医学科学家。但从总体上讲，它应该有一个区分。因此这种培养目标就需要明确，不要发生错误的定位。如果职业技术学院的培养目标定位套用现行七年制的要求，培养 “知识面宽，基础深厚，能力强、 素质高”的学生，这显然就有误了。所以要把知识、技能、态度培养的目标具体化。过去我们的教育在计划经济体制下都是一个模式，没有特色。所以我们现在特别强调，要定位准确，要在自己现有的基础上，形成各自独特的定位和特色，才有利于医学教育的发展。这个定位，从大的范围来讲，主要是指学校是研究型还是教学研究型，还是教学型。定位不一样，体现在对知识、技能、态度的要求上有所不同，它的目标、理念、发展规划都不完全一样。而这个定位，要让全校的老师、学生、工作人员都知道。

2. 3 课程计划的内容

2. 3. 1 课程的知识结构

制定课程计划的依据有2 个方面。一方面，我们对学生在知识、技能、态度或素质方面的具体要求，制定的标准是什么，这些标准定出来以后，我们怎么来教给学生，通过什么课程来教给学生。另外一方面，社会在发展进步，科技在不断更新，我们的课程应该反映这些新的知识，跟上时代的发展，使课程计划相对比较完善。目前从知识结构来讲，课程计划应该有四大块：一是基础科学的课程，包括自然科学，医学科学的基础理论与知识。二是人文社会科学的课程，这一块现在比较薄弱，比如人文关怀、以人为本思想的发展，是应该教给学生的。我们还应该教给学生人际沟通的技巧(怎么进行与病人、病人家属、同行进行沟通) 、团队合作的精神 ( teamwork)等等，像这类的人文学科，必须在课程里有所反映。三是临床医学的课程。四是预防医学的课程。

2. 3. 2 课程的整合

确定了知识的模块以后，就要考虑到课程之间的联系和整合问题。怎么整合 ? 中国医大搞的整合课程是很好的借鉴。当然各校的整合可能不完全一样，可以互相借鉴，不必统一。但整合是大趋势，不可避免的。所有的学校都要思考怎么样把课程整合起来。整合有纵向的，即基础和临床的整合。也有横向的，即学科间的整合。比如同样的问题，生理、生化、病生课都在讲，但每一个都没有讲透，不如集中在一个学科，可以相对讲透一点。

2. 3. 3 选修课的组织

制定课程计划的时候必须明确，哪些是学生必须学的，哪些是可以自由选择学的。必修课程，我们都有经验，但选修课程存在不少问题。不少学校的选修课程不是根据构建学生知识结构的需要，而是以教师能开什么课程而定。在开始的时候用这种办法还可行，老师有积极性，开了很多选修课，但是作为学校必须考虑要有计划有目的的去组织选修课，保证学生能够通过选修课程进一步扩大知识面。比如针对医学院校薄弱环节的人文课程选修课，可以去组织外校的力量和我们社科部的老师共同开设。对一些新兴学科，或者是医学生必须知道的知识，学校也应该出面来组织这些课程，同时要规定学生选择不同类型知识的选修课，学分构成必须是合理的。

2. 3. 4 在课程中加入科研训练

在课程计划中，要考虑对学生的科研训练。因为培养科研意识、创新精神、实践能力强的人才，是高等教育法的要求。我们必须努力使这个要求落到实处。因此学校要考虑科研训练。我们不可能做到使所有的人都受益，但是至少要让 10 %的优秀学生有机会在老师指导下进行科研训练，从中受益。

2. 4 课程计划的制订

要把课程计划搞好，必须从根本上转变教育观念，应该做到：一是观念的转变，我们到底培养什么样的人，怎么样来培养人，要转变观念。二是各个利益方都要参与，学校领导、 教师、学生、职工都得参与。在适当的时候，政府的领导也要参与(使学校制定教学计划符合人才培养的要求) 。教师是要起主导作用，怎么教，老师当然要明确。学生是学校的主体，教学效果主要是通过学习反映出来，因此学生的参与，学生积极性的调动，极为重要。职工得为教学服务，为这个中心工作服务，也得参加。三是应该强调做比较研究。要制定一个好的教学计划，就要比较自己学校与国内外学校之间有什么差别、产生这些差别的原因以及这些差别说明了什么问题。通过比较取长补短，不断完善使我们的教学计划能够更加符合现代教育观念，能够更加符合现代医学教育的要求。在比较研究中，要特别强调循证研究，而不是凭经验，或者是想当然。四是要建立科学的管理机制和反馈。我们每次修改教学计划，都有重点，有原因，有依据。这些信息、数据、资料，对以后不断完善计划极为重要，应该做好管理和积累。另外还应有反馈，上一轮的教学计划执行后的反馈信息是什么，我们培养的学生各方面反映如何应有反馈。通过反馈了解我们的差距，为下一轮修改教学计划提供依据。

2. 5 教学方法的改革

2. 5. 1 重视培养学生的学习能力

这几年我们进行了教学内容和课程体系的改革，现在应该把教学方法的改革提到日程上来。我们跟西方教育相比，一个很大的差别就是学生可以提出很多问题问老师，我们有的学生离开老师的讲解就学不进去新东西，需要自己去学习的时候困难很大。这是我们教育的失败。所以我们应该把培养学生的学习能力作为教学方法改革的核心，要调动学生积极性，让学生自己去学习，为他的职业发展和终身学习打下基础。这就要求我们鼓励教师在教学改革、教学方法上做创新。教学并不是讲得越多越好，而要恰到好处让学生自己去学习。医学教育的“PBL” 是教师提出问题，让学生自己来学习，这个方法值得提倡，虽然不一定每校都具备条件，但这种思想，这种原则应该用到我们的教学中，具体在一个学校怎么改，需要发动老师来想办法。

2. 5. 2 要把素质教育贯穿始终

我们讲素质教育不是一句空话，要调动学生的学习积极性，首先得解决动力问题。现在学生有的时候不够认真，甚至有厌学的情绪，怎么解决 ? 要让他自己学习，就要帮他解决这个问题。另外就是创新意识，批判性思维，这些能力怎么来培养，都可以在学习过程里解决。还有团队合作，一个小组彼此之间互相帮助、共同讨论、共同分析，在交流、探讨的过程中大家都会有所收获。这样一些素质教育可以在办学过程、教学方法改革的过程中贯穿进去。

2. 5. 3 改变传授性的教学

教学仅仅由教师讲授是远远不够的，应该采用问题讨论、交互式教学、案例教学等等多种教学方法，这一切都要求把班的规模缩小，要增加教学第一线的教师数量，因此师生比的问题必须提出来。我们比较了国外一些大学的医学院，一般是 1∶ 1 ,有的学校是 1∶ 2 或者 1∶ 3。根据中国的现状，我们提出合适的比例应该在 1∶ 6 到 1∶ 8 之间，而实际情况，原来是 1∶ 14 ，今年是 1∶ 16 ，更倒退了。这就是医学教育发展面临的困难和具体问题。

2. 6 考试改革

考试改革的目的是调动学生的学习积极性，培养学生综合运用知识解决问题的能力。我们必须钻研考试方法，研究如何才能考核出我们的学生是否达到我们所要求的能力、知识和态度。这应该作为教学改革的一个课题来研究。

2. 6. 1 要加强对学生综合运用知识的考核。我们比较重视的是记忆性的测验，因此大家形成一个概念，医学院的课程就是要背。实际上我们也有综合应用的知识，特别是人体那么复杂，完全需要综合应用知识。所以导向上我们要强调综合运用知识解决问题能力的培养。考试改革首先就要减少考试科目，但是考题的综合程度要提高，难度要加大。当然，出这样的题目也不那么容易。

2. 6. 2 重视临床能力的考核，要建立 OSCE和多站考试。理论考试我们有笔试，,包含问答题和多选题的考核。但是临床能力的考核很重要，我建议所有的医学院校都应该建立起 OSCE(Objective Structured Clinical Examination)，就是客观结构临床考试。无论是用模拟病人、标准病人或者模拟人体、人体模型，要用多站考试的办法一步一步的往前推。这方面中国医科大学做的很好。

2. 6. 3 要做好对考试结果分析的反馈。考试结束要做考试分析，学生什么题目答不好，是学生的问题还是老师的问题，应该对原因进行分析，并告诉学生或老师，指导学生学习，也是帮助老师改进教学。

2. 7 学生工作

学生是学校的主体，教学工作是以学生为中心来展开的，因此学生工作很重要。

2. 7. 1 让学生有机会参与到教学工作中来，包括课程计划的设置、 设计、 修改或者意见的反馈。国际标准中要求课程设置委员会应该有学生代表参加。

2. 7. 2 学生的支持与咨询。各个学校都做了很多的工作，开展学生心理咨询等等。

2. 7. 3 学生的招收。第一是规模一定要与学校的实际条件匹配，不要盲目扩招。第二是生源质量，要努力通过宣传提高报考医学院校的生源质量，而不是给我什么学生我就收什么学生。

2. 7. 4 对优秀学生要因材施教，这很重要。优秀生需要特殊培养，因材施教，他可以带动一批学生。这批优秀生如果能够参与到某些活动中，反过来对我们的教师，也是一种推动。所以对优秀生，每个学校都应该有一套自己的因材施教的办法。

2. 8 学科建设

学校的一切活动都是以学科建设作为基础，所以学校要贯彻标准，基础工作是要抓好学科建设。

2. 8. 1 学科建设是教学和研究的基础。学科建设中我们比较强调科学研究，而对教学重视不够。现在应该强调把教学和研究结合起来，学科建设应该成为教学和研究的基础，而不仅仅是研究的基础。

2. 8. 2 学科建设是培养高素质人才的基础。一个教研室的学科建设做得好，这个教研室在高素质人才的培养，从研究生到本科生，都应该有所贡献。

2. 8. 3 学科建设是学校发展和提高的基础。学校有多少个重点学科，有多少学科带头人，在国内及国际知名的程度，是学校整体实力的一种体现。

2. 9 师资队伍建设

抓学科建设，抓教学改革都离不开师资，因此师资队伍的建设也是一个重要的问题。

2. 9. 1 要明确教师教书育人的责任。教书比较容易做到，但有时育人不够自觉；一般的教学容易做，但改革创新不太愿意下功夫，因为花的时间更多。

2. 9. 2 要给教师提供教育教学的舞台。学校可以围绕学校的整体发展和自己的特色，设置一些课题，动员老师参与，要给他们提供一个平台，在教育教学上作出成绩。

2. 9. 3 要给老师提供发展和提高的机会。

2. 9. 4 要制定有效激励政策和考核机制。教学改革虽然是老生常谈，真正改起来很费功夫，因此需要制定有效的激励措施。

2. 10 加强临床教学基地的建设

这是目前医学教育面临的一个比较大的问题。办学历史比较长的老校都有附属医院，有一定的基础，临床教学基地问题不大。但是有一些学校，扩招以后就到处找医院，所以严格选择临床教学基地是一个很重要的问题。

2. 10. 1 临床教学基地的体制问题。前一段时间有一个争论，就是要把附属医院从大学剥离出去，变成属地化的管理。这个问题就比较大了。因为没有附属医院，,医学教育的后半程就没有保证。大学的附属医院和一般的临床治疗医院相比，它有明显的科学优势和医疗优势。虽然那些单纯的治疗医院也能做高难的复杂的手术，但是发展医学科学的任务、包括培养高层次的医学科学人才主要在大学附属医院，如果把大学的附属医院变成一个单纯的治疗医院，那么它的科学地位就会急剧的下降。所以就这个体制问题，全国应该形成共识：附属医院不能撤销，而且在可能的情况下还要增加。

2. 10. 2 大学和附属医院在内部体制上要一体化。附属医院必须遵循大学的培养目标，围绕这个目标来进行工作。管理要连贯，质量保证要有可行的机制，这样才能保证临床教学是一个健康的有保证的状态。设置利用社会卫生资源的非直属附属医院为教学服务这是可行的。但是要目标一致，管理连贯，保证质量。

2. 10. 3 除医院以外，还必须考虑临床教学基地多样化，要有社区卫生服务中心，农村保健院，疾控中心。国外的医学生除了在附属医院见习以外，还到经过选择的私人诊所里学习 1～2个月。现在中国还没有太多的私人诊所，这 2 年才陆续的出现一些，所以我们在这方面是薄弱的。但我们可以把社区卫生服务中心和农村保健院充分利用起来，让学生的实践的机会能够增多，各种类型的问题都能够有所接触。

2. 11 要吸收教育专家参与医学教育的决策

每一个学校都要高度的重视和充分的利用学校的医学教育的专家，参与决策。一个内科教授或生化教授，在内科学或者生化学的领域里知识渊博，思考的研究方向也很多，要他去关注医学教育，关注整个教育的发展，有时候精力顾不过来。但是每个学校都有一批既懂得医学或者学过医学、从事过医学教育的专家，他对医学教育这个部分有特别的钻研。高度重视和充分利用这些专家参与决策，可以形成一种互补，汇成一股力量，会增强学校的教学改革、教育研究的实力。

2. 12 要建立质量保证体系

2. 12. 1 要有制度与监控措施。各个学校都建立了自己的监控制度和体系。现在的问题是要完善，不仅要有制度而且要有反馈。

2. 12. 2 要动员教师和学生参与教学评价，领导和职工也要参与。反馈的途径要落实，有一些学校学生评老师的评估表都有，,但是反馈没做好。反馈以后的措施更谈不上。

2. 12. 3 要做毕业生状况调查。毕业生的社会信誉，社会对学校培养人才的评价是学校教育质量的重要反馈，需要做毕业生的调查。国外的医学院的院长，很注意 2 个方面的信息，一是毕业生参加国家医师资格考试的情况，二是毕业生被哪些医院接受为实习大夫(国外的医学生没有实习，实习是毕业以后) 。如果高水平的医院接受我的学生多，说明我培养的学生的信誉好，培养质量高。因此重视调查研究，每隔 3～4 年应该做 1次。

2. 13 科学研究

一个高等学校，不管研究型大学，教学型大学，或是教学研究型大学，都应该从事一定的科学研究工作，类型可以不一样，有的可以做微观的研究工作，有的可以做宏观的研究工作，有的可以进行教学改革的研究工作。科学研究能够出新思想、新知识，促进学科融合渗透，有利于吸引人才，这些对培养学生创新意识、批判性思维和科研能力十分有利。我们的老师，应该给学生创造条件，吸引他到科研工作中来，尽管他做不了多少事，但哪怕每周参加文献报告会或课题的进展报告会、 讨论会，都能够学到很多东西，在可能的情况下可以让他做个小题目。我建议有可能的话学校设置一笔基金，以鼓励优秀的学生参与教师的科研活动。

(本文系作者于 2004 年 4 月在重庆医科大学 “更新教育思想报告会” 上的讲话摘要。)